Recept Formulier Centrum Medi-Mere Kerkstraat. U moet alle velden met een * verplicht invullen voordat u kunt verzenden! Achternaam* Vul hierboven uw achternaam in. Initialen Hier graag uw eerste voornaam Voornaam Invalid Input Geslacht ManVrouwHier graag uw geslacht Geboortedatum DDMMJJJJ* Vul hierboven uw geboortedatum in Naam huisarts Hier graag de naam van uw huisarts Bent u reeds patiënt bij Apotheek Almere Haven? JaNeeIndien nee vul dan uw zorgverzekeraars gegevens in. Zorgverzekeraar De naam van uw Zorgverzekeraar is belangrijk voor ons! Polisnummer Indien dit u eerste bestelling is! Uw woonadres: Straatnaam* Vul hierboven uw straatnaam in. Huisnummer* Vul hierboven uw huisnummer in Postcode Vul hier uw postcode in Plaats* Vul hierboven uw woonplaats in. Telefoon of mobielnummer* Geef alstublieft uw telefoonnummer E-mail adres* U heeft een foutief email adres ingevuld. (Herhaal)-recept gegevens ----------- of bel 036 5471010 Schrijf hier welke geneesmiddelen en welke hoeveelheid op.* Vul de gegevens over uw geneesmiddelen hier in of bel direct met ons 036-5471030 of het gescand recept bijvoegen Invalid Input Ophalen of bezorgen?* Ophalen in Apotheek Almere Haven,Ophalen in Medi-MereBezorgen op bovenstaand woonadres (gratis)Invalid Input Typ hier uw bezorgadres: Medi-Mere Haven, Kerkstraat 90, 1354 AC Almere. Tel.apotheek: 036-547 1010 Openingstijden: 08.30 - 11.30 en van 15.00 - 17.00 uur --------AVG------------------- Algemene voorwaarden* Ik geef hierbij aan V.O.F. Apotheek Almere Haven toestemming om de gegevens op dit formulier te verzamelen en te verwerken.Wij leveren alleen als u met onze voorwaarden akkoord gaat. Pas nadat u toestemming heeft aangevinkt, kunt u dit formulier verzenden! Per 25 mei 2018, is de Algemene Verordening Gegevensbescherming van kracht. Hierop hebben wij dit formulier aangepast. Deze website legt geen gegevens van u vast. Daarom dient u steeds opnieuw uw gegevens in te vullen en ons steeds weer toestemming te geven om uw gegevens te mogen verwerken. Zie ook onze privacy regels --------AVG------------------- Anti Spam Controle* Foutieve Input Verstuur